乌海市企业职工生育保险暂行办法
内蒙古自治区乌海市人民政府办公厅
乌海市人民政府办公厅关于印发《乌海市企业职工生育保险暂行办法》的通知
各区人民政府，市府各部门，各企事业单位：
《乌海市企业职工生育保险暂行办法》已经市人民政府10月27日市长办公会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○四年十月二十九日
乌海市企业职工生育保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为维护企业女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗保健需要，均衡生育保险费用负担，根据《中华人民共和国劳动法》、《内蒙古自治区企业职工生育保险试行办法》（内劳险字〔1997〕17号）及有关法律法规，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条 乌海市境内的各类企业、以及企业化管理的事业单位（以下简称用人单位），都要按本暂行办法的规定参加生育保险，为本单位全部职工缴纳生育保险费。
城镇个体工商户及其雇工，以及其他形式就业的城镇灵活就业人员，暂不纳入生育保险统筹范围，待时机成熟后再逐步纳入。
第三条 生育保险实行市级统筹，属地管理的原则。市劳动和社会保障局负责全市生育保险的行政管理工作，市社会保险局承办生育保险具体事务。
市卫生、计划生育、财政等部门按照各自职责，协同做好生育保险工作。
第四条 用人单位参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费的，其职工在职和领取失业救济金期间依照本暂行办法享受生育保险待遇。社会保险经办机构应当及时为职工支付生育保险费用。
第二章 生育保险基金
第五条 生育保险基金按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集。
生育保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）生育保险基金的利息；
（三）延迟缴纳生育保险费的滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。
第六条 生育保险费的征缴按照《社会保险费征缴暂行条例》及有关规定，由地税部门统一征收。
第七条 生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。
生育保险费按年度缴纳。
用人单位缴费率为本单位在职职工工资总额的0.7%。
用人单位职工平均工资低于上年度全市职工平均工资60%的，以上年度全市职工平均工资的60%为缴费基数；超过上年度全市职工平均工资300%的，以上年度全市职工平均工资的300%为缴费基数。
市劳动和社会保障局根据生育保险基金收支情况和物价的调整，可会同市财政部门每三年提出企业职工生育保险费率和待遇水平的调整意见，报市政府批准后执行。
第八条 生育保险基金按10%的比例提取风险储备金，并按自治区规定的比例
上解。
第九条 用人单位破产、解散的，除清偿应缴纳的生育保险费外，还要一次性缴纳两年的生育保险费，作为职工领取失业救济金期间的生育保险费用。
第三章 生育保险待遇
第十条 女职工计划内生育或流产时，用人单位应按下列规定给予产假：
一、女职工生育产假为90天，其中产前假为15天。难产的，增加产假15天。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。
二、女职工晚育并领取《独生子女证》的，产假在国家规定的90天基础上增加40天。难产的，另加10天。
三、女职工怀孕不满两个月流产的，给予15天产假；满两个月不满四个月流产的，给予30天产假；怀孕四个月以上流产的，给予42天产假。
符合晚育规定生育的，男方职工可享受7天护理假。
第十一条 产假、护理假包含法定节假日。女教师产假正值寒、暑假期间的
，可以顺延。
第十二条 女职工生育保险待遇由生育保险基金支付，包括生育津贴、护理
津贴、生育生活补助和计划生育手术补贴。
一、生育津贴为女职工本人上年度月平均缴费工资除以30之商与产假天数之积。
二、护理津贴为男方职工本人上年度月平均工资除以30之商与护理假天数之积。男方无固定工作的，其工资标准按全市上年度职工平均工资的60%计算。
三、生育生活补助用于补贴女职工生育或终止妊娠期间的医疗费支出，其中：
（一）正常产补助1500元；
（二）难产（含剖宫产）补助2500元；
（三）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加100元；
（四）怀孕满4个月、不满7个月流产（引产）的，补助1000元；
（五）怀孕满两个月、不满4个月流产的，补助600元；
（六）怀孕不满两个月流产的，补助200元。
（七）女职工因生育、终止妊娠引起并发症的，持并发症鉴定组证明，经市劳动和社会保障局批准，可在前款规定标准的基础上适当放宽补助标准，但最高不超过5000元。其中，按照有关法律、法规规定由施行手术的单位承担并发症医疗费用的除外。
四、计划生育手术补贴：
（一）放置（取出）宫内节育器补贴200元；
（二）绝育手术补贴1500元；
（三）复通手术补贴2000元。
第十三条 女职工领取了生育生活补助或计划生育手术补贴，不再报销生育
医疗费或计划生育手术医疗费用。
女职工产假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照基本医疗保险有关规定办理。
第十四条 职工享受生育保险待遇须同时具备下列条件：
（一）用人单位按本暂行办法规定参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费的；
（二）在按规定设置妇产科的医疗机构或计划生育技术服务机构生育、流产（引产）、实施计划生育手术的；
（三）符合计划生育规定。
第十五条 女职工在申请领取生育保险待遇时，须提供以下材料：
（一）本人居民身份证；
（二）户籍所在地计划生育管理部门签发的计划内生育服务证；
（三）独生子女证；
（四）医疗机构或计划生育技术服务机构出具的生育医学证明（婴儿出生证或死亡证）；
（五）女职工本人及男方职工单位证明，无工作单位的，提交其所在社区证明；
（六）医疗收费票据和费用清单。
委托他人代领生育保险待遇的，需提供申领人出具的委托书和被委托人的身份证。
第十六条 职工生育、流产或实施计划生育手术的，携本暂行办法第十五条规定提供的材料，到市社会保险局申领生育保险待遇，申领生育保险待遇时间从生产或手术之日起计算，时效为6个月。
第十七条 市社会保险局应自受理申请之日起20日内，对参保职工享受的生育保险待遇进行审核，凡符合本暂行办法规定的予以一次性计发；对不符合条件的，应书面告知当事人。
第十八条 用人单位按本暂行办法参加生育保险，且累计缴费满1年的，其职
工的生育保险待遇按本暂行办法的规定执行；用人单位未按本暂行办法参加生育保险或累计缴费不满1年的，其职工的生育保险待遇由用人单位按国家和自治区的有关规定支付。 用人单位欠缴生育保险费期间，其职工生育保险待遇统筹基金不予支付。
第四章 管理与监督
第十九条 生育保险基金存入财政专户，专款专用，不得提取管理费。
第二十条 建立生育保险基金财务、会计、审计制度，对生育保险基金的收
支、管理和使用情况实行监督。
第五章 法律责任
第二十一条 用人单位未按本暂行办法参加生育保险或违反社会保险费登记、申报、征缴规定的，责令其限期改正，并按《社会保险费征缴暂行条例》及有关规定进行处罚。
第二十二条 用人单位或职工对社会保险经办机构未按规定支付生育保险费
用的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第二十三条 用人单位、医疗机构及职工个人违反本暂行办法规定，提供虚
假凭证骗取、冒领生育保险费的，除追回损失外，对有关责任人依据有关法律、法规予以处罚。
第二十四条 劳动保障行政部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、玩
忽职守，造成生育保险基金流失的，除追回损失外，对有关责任人依据有关法律法规予以处罚。
第六章 附 则
第二十五条 国家机关及财政拨款的事业单位的生育保险仍按原办法执行。
第二十六条 女职工产假期间应依法缴纳各项社会保险费。
第二十七条 本暂行办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第二十八条 本暂行办法自2004年10月1日起施行。
焦作市人民政府办公室关于转发市老干部局劳动和社会保障局卫生局财政局《焦作市市直离休干部医药费统筹管理办法实施细则》的通知
河南省焦作市人民政府办公室
焦作市人民政府办公室关于转发市老干部局劳动和社会保障局卫生局财政局《焦作市市直离休干部医药费统筹管理办法实施细则》的通知
(焦政办〔2007〕60 号)
各县（市）区人民政府，高新区管委会，市人民政府有关部门，各有关单位：
市老干部局、市劳动和社会保障局、市卫生局、市财政局联合制定的《焦作市市直离休干部医药费统筹管理办法实施细则》已经市人民政府同意，现转发给你们，请认真组织实施。
二〇〇七年七月二十日
焦作市市直离休干部医药费统筹管理办法实施细则
（市老干部局、市劳动和社会保障局、市卫生局、市财政局）
第一章 总 则
第一条 为切实保障离休干部就医，并获得良好的医疗服务，合理解决医疗费用，根据《焦作市市直离休干部医药费统筹管理办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于市直离休干部就诊、住院、定点医疗机构（以下简称定点医院）医务管理、单位缴纳统筹金及其他相关活动。
第三条 本实施细则涉及的离休干部用药范围，参照省直离休干部医药费管理用药范围执行，诊疗项目和服务设施范围参照国家、省、市基本医疗保险相关规定。
第二章 医疗统筹费的缴纳
第四条 市直离休干部所在单位应当按照《办法》的规定，缴纳离休干部医疗统筹费。医疗统筹费的缴纳手续在市社会医疗保险中心办理。
第五条 市社会医疗保险中心应当在每年年初将市人民政府确定的当年离休干部医疗统筹费筹资标准以书面形式告知有关缴费单位。
第六条 各缴费单位应在每年第一季度到市社会医疗保险中心足额缴纳离休干部医疗统筹费，不得无故拖延或拒缴。
第七条 缴费单位确需减免离休干部医药统筹费的，单位应写出申请，经主管部门认定并签署意见后，于当年元月底之前报市落实离休干部“两费”工作领导小组办公室（设在市委老干部局）审核，提出减免意见，经市人民政府同意后执行。未经审核批准的，仍应按时缴纳医疗统筹费。
缴费单位暂时发生困难，确需延缓缴纳期限的，应在当年元月底之前向市劳动和社会保障部门提交申请，经批准的可以缓缴，缓缴期不得超过3 个月。未经批准的仍应按时缴纳医疗统筹费。
第三章 就 诊 原 则
第八条 市直离休干部实行定点医疗。定点医院由市劳动和社会保障部门通过公开招标方式确定并向社会公布。离休干部在公布的定点医院范围内，由本人选一所定点医院（包括门诊和住院）就诊，原则上每年选择一次，一个年度内不得变更。
第九条 离休干部到定点医院就诊时，应持有市社会医疗保险中心核发的离休干部医疗证。该证仅限离休干部本人使用。定点医院应当设立离休干部优诊室，方便离休干部就医，离休干部就诊不挂号（不含专家门诊）。优诊室设施必须优于一般诊室，并选调业务技术好，责任心强的医务人员，为离休干部提供周到的服务。优诊室应当对离休干部逐人建立门诊病例档案，并负责日常管理工作。
第十条 因病情特别紧急，离休干部可就近到公立医疗机构抢救治疗，并在三日内由患者亲属或单位告知定点医院（特殊情况可延长至一周），待病情稳定后，及时转入定点医院进行治疗。
第十一条 离休干部在非定点医院就诊医药费不报销（急诊抢救除外）。
第四章 门诊和住院管理
第十二条 门诊实行专用处方制度。离休干部在定点医院门诊就医取药（包括检查、治疗），必须使用专用（三联）处方，个人先交费，每季度报销一次。定点医院应每季度将有关费用汇总，经市社会医疗保险中心审核确认后列入支付范围。非报销范围不得使用专用处方。
第十三条 离休干部所患疾病属一般疾病的，门诊一次开药原则上不超过一周量（中草药5 剂），重症慢性病原则不超过一个月量。门诊化验、检查、治疗，应掌握指征，并有病历记录。门诊输液治疗一般控制在一周内，超过一周的，应办理住院手续。
第十四条 定点医院在所需药品暂缺时，应负责外购，外购不能及时保证的，定点医院应准许离休干部持定点医院处方到其他医院或药店购买，并按规定给予以报销。定点医院暂不具备化验检查或治疗条件的，由该院负责引导离休干部到院外进行检查治疗。
第十五条 离休干部因病需住院时，应持《离休干部医疗证》到定点医院办理住院手续，住院费用应纳入计算机系统管理。
第十六条 离休干部所患疾病经确诊为传染病的，定点医院应负责将病人转到相关传染病专科医疗机构治疗。
第十七条 离休干部住院后，医护人员应提供优质服务。对推诿病人，延误病情，造成不良后果的，定点医院负全部责任。
第十八条 离休干部住院期间，个人应向定点医院垫交20%的医药费，其余部分由定点医院负责记帐。医务人员根据病情需要合理施治、合理用药，不得擅自提供报销范围以外的药品、诊疗服务项目、非治疗用品。如离休干部本人或亲属提出使用报销范围以外药品的，医务人员应向病人或亲属讲明不属报销范围，执意要使用的应由本人或亲属签字，费用全部由个人承担。住院床位按干部病房双人间标准执行，对自愿超标准的，其超出部分由个人承担（重症监护、抢救病房除外）。
第十九条 定点医院必须实行住院一日清单制度，出院结算费用清单（一式三份）应由离休干部本人或亲属核实并签字，一份交离休干部本人，一份报市社会医疗保险中心，一份由定点医院留存。
第五章 会诊 转院 外诊
第二十条 离休干部住院期间因病情疑难或危重需要会诊的，定点医院应及时邀请有关专家进行会诊，会诊费由定点医院承担；离休干部本人或亲属私自邀请会诊，经定点医院同意的，费用由定点医院支付；未经定点医院同意的，费用由个人承担。
第二十一条 定点医院因本实施细则第十四条、第十六条规定的情况及其他条件限制，需对离休干部转院化验、检查、治疗的，应由临床科室提出申请，并报主管院长批准，可转院进行化验、检查、治疗。
在本市区范围内转院的，离休干部在转入医院仍按20% 垫付费用，其余部分由转出医院负责与转入医院结算；需转往市外医院进行治疗的，费用先由离休干部本人或所在单位全额垫付，然后到定点医院按规定报销。定点医院应将外转有关注意事项以书面形式事先告知离休干部本人或亲属。
第二十二条 离休干部外出期间患急性病的，可就近到公立医院抢救治疗，并告知本市定点医院，待病情稳定后及时转回本市定点医院治疗。
离休干部出差或到外地探亲的，视情况可到定点医院开一定量的常用药，情况特殊确需超过三个月量的，应由定点医院主管院长批准。
第二十三条 异地安置或长期在外地定居的离休干部，可在当地公立医院就诊，当地有医疗保险定点医院的，本人应选择医疗保险定点医院就诊，并将所选医院名称、级别和当地医疗保险机构的证明由所在单位报市社会医疗保险中心备案，其医药费由市社会医疗保险中心按规定审核报销。报销时应提供处方、费用清单（或医嘱复印件）、诊断证明等有关资料，由所在单位协助办理。
第六章 报销程序和结算
第二十四条 离休干部门诊医药费每季度到定点医院报销一次，住院个人垫交20% 部分每季度到定点医院报销一次，报销时由单位协助办理。定点医院应在下个季度第一个月前15 个工作日内办理完报销手续，并及时向离休干部支付相关费用。
第二十五条 住院费用的报销应先从个人帐户中支付，个人帐户不足支付的，再由统筹金支付。
第二十六条 离休干部个人帐户费用由定点医院年末统一结算一次，经市社会医疗保险中心确认后，结余部分在下年度第一个季度以现金（或银行存折）形式由定点医院全额付给本人，离休干部病故后，个人帐户本息由定点医院结清，其资金全部纳入遗产继承程序。
第二十七条 离休干部医药费按规定实报实销。对定点医院实行“总量控制，分期拨付”的结算方式。
第二十八条 市社会医疗保险中心应根据离休干部在各定点医院分布情况确定费用数额，每季度向定点医院拨付一次。定点医院应当专款专用，合理安排，保证离休干部医疗服务质量。
第二十九条 定点医院不得以任何理由向离休干部额外收取费用。
第七章 监督与处罚
第三十条 对违反本实施细则第四条、第六条规定, 不按时缴纳离休干部医疗统筹费的单位，由市劳动和社会保障部门按照1999 年1 月22 日国务院发布的《社会保障费征缴暂行条例》第十三条的规定，责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入统筹基金。
交费单位逾期仍拒不缴纳医疗统筹费、滞纳金的，由劳动和社会保障行政部门申请人民法院强制征缴。
第三十一条 定点医院应当认真做好离休干部的医疗服务和管理工作，并明确一名院级领导负责该项工作。离休干部的医疗经费应当专款专用，单独列帐，不得以任何理由挤占挪用，对擅自挤占挪用经费造成离休干部医疗待遇不能落实的，追究有关领导人和直接责任人的有关责任，构成犯罪的，依法追究其法律责任。
第三十二条 定点医院应当认真执行离休干部医药费管理各项规定，严格遵守有关用药、检查、治疗范围的规定。对滥用药、滥检查导致离休干部医药费不能落实的，由定点医院承担相应费用；并对相关责任人视情节轻重给予经济处罚和行政处分；构成犯罪的，依法追究其法律责任。
第三十三条 定点医院应当建立健全离休干部医疗服务管理的各项规章制度，严格执行物价收费标准，对伪造资料和弄虚作假等严重违规违纪行为，除追回有关费用和追究有关责任外，情节严重的，取消定点资格，同时取消基本医疗保险定点资格。
第三十四条 离休干部应当自觉遵守焦作市市直离休干部医药费统筹管理办法和实施细则，对违反规定造成医疗费流失的给予批评教育，并追回有关费用。
第三十五条 定点医院离休干部统筹费用出现超支的，按照市委老干部局、市劳动和社会保障局、市人事局、市财政局联合制定的《焦作市市直离休干部定点医疗机构年度考核及奖惩办法》执行。
第八章 附 则
第三十六条 已经参照离休干部医药费统筹的一至六级伤残军人和人民警察继续参照本实施细则执行。今后本市如制定新的规定，按照新规定执行。
第三十七条 老红军的医药费按原渠道解决。
第三十八条 本实施细则执行中的有关具体问题，由劳动和社会保障部门负责解释。
