朝阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法
辽宁省朝阳市人民政府
朝阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法
[市政府令第10号]
《朝阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》业经2008年1月31日朝阳市第八届人民政府第69次常务会议审议通过，现予发布，自2008年7月1日起施行。
市 长 张铁民
二ＯＯ八年二月二十六日
第一章 总 则
第一条 为进一步建立和健全多层次医疗保障制度，实现覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（辽政发[2007]39号），结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指在家庭（个人）缴费和政府补助的基础上，实行住院和门诊大病统筹的医疗保险制度。
第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度的原则：
（一）坚持低水平起步原则。根据经济发展水平和统筹兼顾各方承受能力，合理确定筹资水平和待遇标准，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平。
（二）坚持权力与义务相对等的原则。城镇居民以家庭（个人）为单位自愿参加城镇居民基本医疗保险，履行缴费义务，享受相应待遇。
（三）坚持家庭（个人）缴费与政府补助相结合原则。合理确定城镇居民家庭（个人）和政府的责任，各级政府每年安排专项资金对城镇居民基本医疗保险缴费予以补助。
（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则。在保持制度稳定运行的前提下，保证参保的城镇居民充分受益。
（五）坚持统筹安排、合理衔接原则。做好城镇居民基本医疗保险制度与其他相关医疗保障制度之间基本政策和管理办法的衔接。
第四条 凡我市行政区域内具有非农业户口且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技校学生，不包括大学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
第五条 市、县（市）劳动和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门。市、县（市）医疗保险经办机构负责办理城镇居民基本医疗保险具体工作。
各级财政、教育、卫生、民政、公安、审计、残联、物价、药监、金融等部门和单位，要按各自职责，密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第六条 城镇居民基本医疗保险实行市、县（市）分级统筹，城镇居民参加户口所在地的城镇居民基本医疗保险。
第二章 参保登记和缴费
第七条 市、县（市）医疗保险经办机构统一组织管理城镇居民参保登记和医疗保险费的收缴工作。
符合条件的城镇居民，以家庭或学校为单位办理参保申报手续，同一户口薄内符合参保条件的居民，应全员参保。参保申报时应持《户口薄》、《居民身份证》、《学生证》等有效证件，近期免冠彩色照片两张，到社区、学校或医疗保险经办机构委托的单位办理参保登记。社区、学校或医疗保险经办机构委托的单位对参保人员身份、缴费标准等进行初审，经医疗保险经办机构认定，参保人员按核定的缴费标准缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构在1个月内向其发放《城镇居民基本医疗保险卡》。参保人员凭《城镇居民基本医疗保险卡》享受医疗保险待遇。
参保后，医疗保险费按年收缴，参保人员凭《医疗保险卡》于每年的一季度前到指定的金融机构缴费，收费单位应出具统一的收费凭证。
第八条 新生儿在出生3个月内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在社区办理参保手续，新生儿可免缴同一结算年度内的医疗保险费。
第九条 未成年参保居民年满18周岁不在各类学校继续就读的，就业后转入城镇职工基本医疗保险；未就业的，以成年居民身份继续参保。参加城镇居民基本医疗保险的低保人员停止享受低保待遇后，从停保之月起不再享受相应的医疗保险财政补助政策。
第十条 参加城镇职工基本医疗保险与企业解除劳动关系的人员，解除劳动关系后只能按灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，不能参加城镇居民基本医疗保险。
第三章 基金筹集
第十一条 城镇居民基本医疗保险基金来源：
（一）参保居民缴纳的医疗保险费；
（二）各级财政补助的资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民符合基本医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用。
第十二条 城镇居民基本医疗保险实行家庭（个人）和政府补助相结合的筹资方式，缴费标准为：
（一）以上年度本统筹地区城镇居民人均可支配收入为基数，未成年居民（未满18周岁，含18周岁以上在校学生，下同）按0.8%的比例缴纳；成年居民按2.6%的比例缴纳（朝阳市2008年未成年居民人均缴费额70元，成年居民人均缴费额230元。）。
（二）参保城镇居民应同时参加大额补充医疗保险，由个人缴纳补充医疗保险费。缴费标准为：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。
第十三条 参保居民按规定缴费部分，由统筹地区政府根据不同情况给与适当补助，具体补助标准如下：
（一）普通人群中未成年居民每人每年补助50元，成年居民每人每年补助80元。
（二）低保对象中未成年居民每人每年补助60元，成年居民每人每年补助180元，60岁以上老年人每人每年补助190元。
（三）重度残疾人中未成年居民每人每年补助70元，成年居民每人每年补助190元。
（四）市级以上劳动模范每人每年补助180元。
第十四条 城镇居民参加基本医疗保险的财政补助资金，要纳入各级政府财政预算，财政部门应及时将补助资金划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十五条 随着各级政府财力的增强和城镇居民人均可支配收入的提高，逐步提高城镇居民基本医疗保险整体筹资和政府补助标准。需要调整时，由统筹地区劳动和社会保障部门提出具体方案，报同级人民政府批准后执行。
第四章 待遇标准和支付范围
第十六条 城镇居民基本医疗保险设立统筹基金的起付标准和最高支付限额。基本医疗保险起付标准以下的医疗费用由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由城镇居民个人承担40%（70周岁以上老年人承担30%），统筹基金支付60%（70周岁以上老年人支付70%）。
城镇居民基本医疗保险基金起付标准（传染病院、结核病防治院、精神病院取消起付标准），依照三级、二级、一级医院及社区医疗机构，分别确定为300元/人次、200元/人次、100元/人次。参保人员在一个年度内两次及两次以上住院的，起付标准依级依次下降100元，直到起付标准为零止。
城镇居民基本医疗保险统筹基金同一结算年度内累计最高支付限额为2.5万元。
第十七条 城镇居民发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，通过大额补充医疗保险解决。大额补充医疗保险报销比例为80%，在一个年度内最高支付限额为7万元。
第十八条 因病情转市外就医的，由三级医院签署意见，经当地医疗保险经办机构审批同意后方可转院。未办理手续发生的转院费用，基本医疗保险基金不予结算。
参保人员经批准到市外医院住院所发生的医疗费用，统筹基金的起付标准为本市三级医院住院标准的2倍，起付标准以上，基本医疗保险最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付50%。
第十九条 门诊大病患者经劳动保障行政部门鉴定后，凭劳动保障行政部门出据的鉴定结论通知书及鉴定证，到指定的定点医疗机构结算，其医疗费用在一个年度内扣除三级医院首次住院起付标准后，按城镇居民基本医疗保险住院患者支付标准结算。门诊大病包括下列疾病：
（一） 恶性肿瘤放、化治疗；
（二） 尿毒症透析治疗；
（三） 器官移植抗排斥治疗。
第二十条 长期异地居住人员,需到医疗保险经办机构办理异地医疗定点手续，住院的医疗费用比照本统筹地区的支付标准支付。
临时外出人员患急性病应选择公立医院就医，住院治疗的，其本人或家属应在3个工作日内通知统筹地区医疗保险经办机构。住院医疗费用比照外转支付标准支付，本人或其家属持住院病志、费用清单、收据等有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。
第二十一条 建立城镇居民基本医疗保险连续参保、连续缴费的激励机制。医疗保险待遇标准与个人缴费年限挂钩，连续缴费每满5年增加5%的报销比例，最高支付70%医疗费用。
第二十二条 城镇居民应连续缴纳医疗保险费，中断缴费的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。中断缴费两年以内要求继续参保，补缴断保期间保费的，可连续计算缴费年限；不补缴断保期间保费的，视为重新参保，缴费年限不连续计算。中断缴费两年以上的，视为重新参保，缴费年限不连续计算。断保期间发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行最高缴费年限规定，参保人满60周岁且累计实际参保缴费达到25年以上的，不再缴费，可终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第五章 就医管理和医疗结算
第二十四条 城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理，未经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用不予核销，转诊转院参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第二十五条 参保居民住院或门诊大病所发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目目录的有关规定执行。
第六章 监督管理
第二十六条 劳动和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责研究制定城镇居民基本医疗保险政策、办法，做好制度实施、综合协调与业务管理工作。医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险费征收、医疗保险证卡制作及业务经办、指导、管理等工作。
财政部门负责落实城镇参保居民补助资金的筹集，医疗保险机构业务经费的核定，医疗保险基金的管理和监督工作。
教育部门负责做好在校学生及幼儿医疗保险政策的宣传，督促检查所属各学校、托幼机构落实好参保工作。
卫生部门负责深化医疗卫生体制改革，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，加强城镇社区医疗卫生服务机构建设，为城镇居民基本医疗保险提供优质价廉的服务。
民政、公安、审计、残联、物价、药监、金融等部门按各自职责范围，共同做好我市城镇居民基本医疗保险工作。
第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，任何单位和个人不得挤占挪用。
财政、劳动保障行政部门要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。
第二十八条 参保居民有权向医疗保险经办机构查询城镇居民基本医疗保险费的缴纳和享受基本医疗保险待遇等情况。医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应服务，同时应当向参保人及社会公示城镇居民基本医疗保险的政策、有关规章制度、基金收支状况。
参保居民有权对城镇居民基本医疗保险费用收支、待遇给付及定点医疗机构医疗服务和参保人的违法、违规行为进行举报，劳动、卫生、监察等部门接到举报后应及时调查，按法律、法规的有关规定予以处理；情节严重，构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。
第七章 附 则
第二十九条 对爆发性、流行性传染病和因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重症病人抢救费用，不属城镇居民基本医疗保险基金支付范围，由当地人民政府根据具体情况解决。
参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、生育以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费，按有关规定处理，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第三十条 本办法所指城镇居民人均可支配收入以统计部门公布的数据为准。
第三十一条 本办法由朝阳市劳动和社会保障局负责解释。
第三十二条 本办法自2008年7月1日起施行。
对行政程序违法的现状分析
李俊杰
行政行为必须走向程序化是“行政法治”的法制建设价值取向的要求,行政程序违法及其法律后果是司法审查中的一个具有理论和实践意义的论题。本文探讨了行政程序违法的表现,在此基础上与实体违法进行了比较,最后借鉴国外做法提出了对行政程序违法进行司法审查。
一、行政程序违法的表现
行政程序是指行政主体在实施行政行为时经历若干步骤,采取一定形式和方法,在法定期限内,按一定顺序完成的过程。然而,由于目前我国尚未有统一规范的行政程序法,加上一直以来“重实体,轻程序”传统思想的影响,行政主体在执法过程中不重视行政程序,甚至违反法定程序的现象时有发生。常见的程序违法的主要有以下几个方面:
1.步骤欠缺。即某行政法律行为的作出应依行政法规规定的步骤进行,但行政主体违法而未采取或履行相应的步骤。法律通过规定行政程序以规范行政权力运行的轨迹,为行政主体设定相应的程序性义务,作为行政主体必须按部就班、不折不扣地履行,其中就包括行政程序不得跳越,即行政主体不能遗漏、疏忽法律预先设立的行政程序而进行活动,否则势必会侵犯行政相对方的权利,影响法律的公正与严肃。
2.顺序颠倒。即行政主体违反法律规定的先后顺序作出行政行为而构成的违法。行政程序是由若干个步骤、阶段在时间上延续所构成,如同链条一环紧扣一环,从而保证行政程序法律关系主体的活动顺利进行,因而行政程序不得颠倒,即行政主体不能先进行后面的行政程序,再进行前面的行政程序,否则将会导致行为无效。
3.形式违法。即行政法律行为的作出应当采取某种法定形式而未采取,或采取了法律禁止的形式,构成程序违法。随着行政法的进一步健全和完善,对行政行为的法定形式的要求也愈加严格,一方面是为了监督行政主体的执法,另一方面也是为了更好地保障相对人的合法权利。然而,由于我国的行政法规建设起步较晚,人们的法律意识还比较淡薄,以致现实生活中违法现象时有发生。
4.时限违法。即行政法律行为的作出超过法定的时间限制,从而构成违法。为了保证行政活动的高效率,行政程序的各个环节应当有时间上的限制,如《行政处罚法》第四十二条第二款规定:“行政机关应当在听证的七日前,通知当事人举行听证的时间、地点。”而在我们“依法行政”的建设过程中,行政主体没有按照法律规定操作的现象并不鲜见,如行政主体没有按照法律规定的期限给予当事人充分答辩时间和出席陈述时间;或未按法定期限作出裁决,既不通知当事人也不经批准延期的;或已过追诉时效仍追究相对人法律责任的等等。
二、行政程序违法与实体违法的法律后果比较
行政实体和行政程序是同一行政主体行为的两个方面,它们彼此联结,相互依存。前者是行为的内容,后者是行为的形式。行政行为作为一种法律行为,同时受到行政实体法和行政程序法的规范,但它们的地位和作用有差别。实体法决定着行政主体的资格与存在,违反了实体法,意味着主体资格的不合法,因而必然影响行政行为的效力。程序法不能直接决定主体的资格与存在,但这并不意味程序法不重要。由于行政主体行使实体权力的形式如何对行政是否科学和民主有极大地影响,因而法律通过规定行政程序以规范行政权力运行的轨迹,防止行政权力的滥用。但行政程序具有多样性和复杂性,因此,对于违反行政程序的后果或责任承担方式,也应该因行政行为的不同、程序要求的不同而有所区别。那种认为违反程序的行政行为一律无效的观点是片面的。 我们还需要明确的是程序违法中对相对人权益并无影响的情形,一般不影响行政行为的效力,但这决非意味着这种违法行为就不受追究。现代法治的要求是违法必究,程序法也是法,违反它也应承担责任,尽管世界各国对这种情形下的法律责任少有明确规定。我国1996年颁布的《行政处罚法》在这方面有所突破,该法第五十五条规定:违反法定处罚程序的,由上级机关或有关部门责令改正;可以对直接负责的主管人员依法给予行政处分。这项规定为追究程序违法的法律责任提供了依据。那种以为“行政机关违反法定程序的责任即是行政行为无效”的观点,是不符合行政法理的,实践中也行不通,而由此得出的“行政行为不因程序违法而导致无效是行政程序法律责任不独立”的结论也是不正确的。其原因在于没有把握行政程序的实质,并混淆了法律后果和法律责任的概念。行政程序法与行政实体违法的法律后果有如此差异,似乎与我们前面所言的程序的重要性、程序的价值目标不相符合。但我们认为,这正是实体法与程序法区别之所在。实体正义、程序效率都是法的正义的重要内容。那种主张违反程序的行政行为一律无效的想法或做法,一是容易放纵违法的行政相对人,丢失实体正义;二是行政机关不得不重新作出具体行政行为而影响行政效率。因此,我们还是应当对实体与程序的正义价值进行具体的衡量取舍,以期更加符合法的正义的要求,提高法的正义的质量,这种对于违反程序的行政行为采取灵活处理的做法其实也是世界各国的普遍做法。
三、对行政程序违法的司法审查
1.对行政程序违法进行司法审查的程序
(1)审查法定步骤。步骤是程序的重要要素,任何行为都必须按照法定的步骤来进行,否则就可能造成程序违法,例如,《治安管理处罚条例》规定,被裁决拘留的人或者他的家属能够找到担保人或者按规定交纳保证金的,在申诉和诉讼期间,原裁决暂缓执行。这里就有一个法定步骤,即公安机关作出拘留裁决后,要告知被拘留人是否要求提供担保,如果公安机关不执行这一步骤,作出裁决就执行拘留(实践中此类情况常有发生),这种跳跃式的执法行为,就是违反法定程序。(2)审查法定顺序。这一点要求行政程序中不能出现顺序颠倒,也不能出现顺序混乱。例如,行政主体在进行有关执法时必须按顺序表明身份、说明理由、采取相关措施、作出行政决定,并将有关决定交付当事人,还要告之当事人有关权利。如果违反了这一顺序,将会导致程序违法,又如《行政诉讼法》第33条规定:“在诉讼过程中,被告不得自行向原告和证人收集证据。”这既是对被告诉讼权利的限制,也是为了防止被告以颠倒步骤顺序取得的证据证明其行为合法。
(3)审查法定形式。一定的行为必须以相应的形式表现出来,如书面形式、口头形式等,若某一行为不按法律规定的形式来进行则属程序违法,如《行政处罚法》规定:“行政机关及其执行人员当场收缴罚款的,必须向当事人出具省、自治区、直辖市财政部门统一制发的罚款收据,未出具财政部门统一制发的罚款收据的,当事人有权拒绝缴纳罚款。”第49条规定:“行政机关依照本法第39条的规定给予行政处罚,应当制作行政处罚决定书。”通常,对外行使影响公民、法人或者其他组织权利义务的行为都应当是要式行为。
(4)审查法定时效。行政程序遵守法定的时效,是具体行政行为合法的重要条件之一。从法治的高度讲,有行为就有相应时效,而且这种时效是具体的、法定的,违反了法定时效,同样会导致程序违法。
2.对行政程序违法司法审查的结果
对于违法行政程序司法审查的处理结果,学术界及司法界都有不同的意见。有的认为,只要行政程序违法,不论实体处理是否合法,均应判决撤销。有的认为,只要实体处理合法,程序违法,但未侵害行政相对人的实体权力,应予维持,不过应在判决书中指出其程序违法。有的认为,只有程序严重违法,才能撤销,一般违法且未给行政相对人造成侵害的,一般应予维持。
在国外,许多国家和地区行政程序法中都有些“适当宽松”的规定,即对某些“暇疵”的行政行为予以补正。比如德国行政程序法第44条规定了行政行为具有严重瑕疵的,包括程序严重瑕疵的,为无效行政行为;在撤销和无效两种纠正方式外,第45条则对“不导致第44条规定的对程序或形式的违反”的行政行为则可视为补正。此外,德国程序法典中还有对某些有程序或形式暇征的行政行为只要其对实体决定不具影响力可不予撤销的规定。又如在奉行“法律程序至上”原则,视“正当法律程序”为法律生命所在的美国也并不是任何违反程序的行为都会导致行政行为无效的后果。在行政机关制定法规时,“除非有特别法律规定,制定规章基本上是行政机关自己的事,除非法律另有规定,否则,不得以行政机关在颁布某项规定以前没有举行听证会,没有与受此规章影响的各方协商或通过其它方式征求他们的意见为由宣布规章无效。目前,我国法律意识整体水平不高,行政程序意识在行政机关和执法人员中普遍需要提高,因此,笔者认为对于行政程序违法司法审查的结果规定既不宜过于严格,也不宜过于宽松,而宜作一些具体情况与类型的区分。
概括说来,行政程序违法的司法审查应以公正和效率为标准。如果违反法定行政程序的行政行为损害了相对人的合法权益,应当认定无效,并依法予以撤销;如果行政行为违反行政程序,但并没有损害行政相对人的合法权益,或者影响微小,可不认定该行政行为无效。具体说来,对违反法定行政程序可分以下几种情况作不同处理:
(1)对于任意性行政程序,行政机关具有一定的自由裁量权,可以根据实际情况和需要自主选择。这种选择只要不违反行政程序的基本原则,即不影响该行为的法律效力。如果行政相对人对行政机关自主选择的程序提出异议要求撤销,法院一般不予支持。但是,“如果行政机关选择的程序严重违背法理、违背基本公正要求,虽不构成违背法定程序,但可构成‘滥用职权’,人民法院可以以滥用职权为根据撤销相应具体行政行为。”
(2)对行政程序中轻微的瑕疵现象,一般不作违反法定程序处理。对于这种情况能补充的责令行政主体补充,不能补充的提出司法建议。
(3)对行政程序混乱,违反法定的、不可改变的顺序,并且损害了相对人合法权益的,可判决撤销并责令行政机关依照法定顺序重新处理。
行政程序违法的后果不同于实体违法,这是由行政程序本身的性质决定的。并不如有的学者所认为的:程序违法,从严格法治角度讲,是必须撤销该行为的,但从效率上讲,有条件地维持也是可取的。程序违法对行政行为效力的影响,要区分不同情况分别处理,不能陷于形式主义。这也体现了现代行政程序法的基本价值取向:公正与效率的和谐统一。程序违法不以撤销该行政行为为惟一的法律后果。有的程序违法的法律后果表现为一种“待定”状态,如超出复议期限仍未做出决定的行为,可能会成为相对人提起诉讼或要求其它权利的理由,这也是一种法律后果。至于是否影响行为效力,则需由法院根据具体情况进行审查作出判决。
